Aanvraagformulier internet, TV en telefoon Aanvraagformulier Internet, TV en telefoon Aanvraagformulier Internet, TV en telefoon Met dit aanvraagformulier kun je een aanvraag indienen voor een internet-, televisie- en/of telefoonabonnement. Als je deze hebt ingevuld en opgestuurd, wordt er een overeenkomst opgemaakt die je via de mail ontvangt. Je moet deze overeenkomst uitprinten en laten ondertekenen door de bewindvoerder/curator van de cliënt. Is de cliënt zijn of haar eigen bewindvoerder, dan kan hij/zij zelf de overeenkomst ondertekenen. De overeenkomst kun je na ondertekening scannen en naar ons sturen via e-mail (servicedesk@itt.support). Huidige gegevens cliënt Cliëntnummer * Vul hier het cliëntnummer van de cliënt in zoals dat te vinden is in Plancare. Outletnummer * Dit is de code van cijfers en letters bij de twee witte poortjes in de muur van de kamer van de cliënt. Locatie * Achterveld - Ruurd Visserstraat, Achterveld Amaryllis - het Kwatrijn, Kolonieweg, Soest BSO de Vosheuvel - Heiligenbergerweg, Amersfoort Berlengakade 1, Woerden Berlengakade 13, Woerden Berlengakade 15, Woerden Birkstraat 78, Soest Bisonspoor, Maarssen Blauwe Laken, Amersfoort Blauwe Ster - Onder een Dak, Wageningseberg 2, Amersfoort Blauwe Vogel - Bosstraat, Soest Bombardonstraat, Amersfoort Boswachter / Kunstenaar / Muzikant - dagbesteding Vosseveld, Birkstraat 84, Soest Broedplaats - Herenweg 63, Vinkeveen Calipso - Lancelotstraat, Almere Calluna - het Kwatrijn, Kolonieweg, Soest Canton Kinderboerderij - Piet Heinlaan, Baarn Christophorus Andreas - Dennenweg, Bosch en Duin Christophorus Balthasar - Duinweg, Bosch en Duin Christophorus Demetrius - Baarnseweg, Bosch en Duin Christophorus Egelantier - Baarnseweg, Bosch en Duin Christophorus Erabel - Baarnseweg, Bosch en Duin Christophorus Franciscus - Dennenweg, Bosch en Duin Christophorus Kaspar - Duinweg, Bosch en Duin Christophorus Melchior - Duinweg, Bosch en Duin Christophorus Nachtegaal - Dennenweg, Bosch en Duin Christophorus Talander - Duinweg, Bosch en Duin De Elleboog - Langegracht, Amersfoort De Kiezel - Bahamadreef, Utrecht De Kiezel - Daelwijcklaan 20, Utrecht De Kiezel - Daelwijcklaan 22, Utrecht De Kiezel - Daelwijcklaan 106, Utrecht De Kiezel - Managuadreef, Utrecht De Kiezel - Nicaraguadreef, Utrecht De Ontdekking, Amersfoort De Punt - Koningsweg, Soest De Wissel / WerktZo - Kosmonaut, Amersfoort Eemborg, Baarn Etrog - Huisjesslak, Amersfoort Etrog - Watervlo, Amersfoort Fierhuis - Ossendamweg, Soest Flink / Keramiek & Cadeau - Nieuwenweg, Soest Foortse Burg en Foortse Kamer - Elburgstraat, Amersfoort Gaastgracht, Amersfoort Gagelgat - Birkstraat 107, Soest Gele Ster - Onder een Dak, Wageningseberg 2, Amersfoort Gouvernantelaan, De Meern Grand Cafe de Lindenhof - Van Weedestraat, Soest Groene Ster - Onder een Dak, Wageningseberg 2, Amersfoort Happy Home - Eemhof, Eemnes Hardenbroek, Vleuten Herenweg 69, Vinkeveen Heringastraat, Utrecht Hoenderberg 21-23-25, Amersfoort Hofland, Vleuten Huis aan de Vecht - de Kiezel, Costa Ricadreef, Utrecht Ibizakade 2, Woerden Ibizakade 18, Woerden Ingelanden - Louis Armstronglaan, Utrecht Irene, groep Aap en Olifant - Biltstraat, Utrecht Irene, groep Beer - Operettelaan, Utrecht Jan Steenlaan, Baarn Jans Pakhuis - Grote Sint Jansstraat, Amersfoort Kamelenspoor, Maarssen Kamelenspoor 427, Maarssen Kerkelanden, Vinkeveen Koningsvaren, Soest Leemveld - Laanstraat, Soest Magnolia - het Kwatrijn, Kolonieweg, Soest Marketentsterlaan, De Meern Meerdonk, Amersfoort Mezenhof - Soest Mikado - Klein Klaasjesstraat, Amersfoort Montessorilaan, Zeist Mozart - Korenwolf, Huizen Namasté - IJssellaan, Baarn Nassauplantsoen, Soest Natuurboerderij de Brinkhorst - Wageningseberg 43, Amersfoort Nieuwenoord - Baarn Oberon - Koekoekslaan, Bussum Oirschotlaan, Zeist Oirschotlaan 6b, Zeist Oleanderstraat, Utrecht Oranje Ster - Onder een Dak, Wageningseberg 2, Amersfoort Otheense Kreek, Amersfoort Oude Grachtje, Soest Oudlaan, Utrecht Paarse Ster - Onder een Dak, Wageningseberg 2, Amersfoort Paladijn Almere - Raemdonckstraat, Almere Paladijnenweg, Amersfoort Parkwijk - Mierikswortelstraat, Utrecht Parnassia - het Kwatrijn, Kolonieweg, Soest PastZo - Koningsweg, Soest Paulinapolder, Amersfoort Prins Berhardlaan, Vinkeveen Prinses Margrietstraat, Utrecht Rode Ster - Onder een Dak, Wageningseberg 2, Amersfoort Royaards van den Hamkade, Utrecht Ruiterberg, Vleuten Sensus - het Kwatrijn, Kolonieweg, Soest Sculpturentuinlaan, Vleuten Sint Willibrordus - Sint Willibrordusstraat, Soest Stationsweg, Breukelen Steintjeskreek, Amersfoort Stuifberg - Hoenderberg 45, Amersfoort Terwijde, even huisnummers - Edmund Eyslerstraat, Utrecht Terwijde, oneven huisnummers - Edmund Eyslerstraat, Utrecht Tiuri - Hoenderberg, Amersfoort Vadinushof, Vleuten - De Meern Villa Forus - Korte Ossendam, Soest Vinkenoord - Herenweg 69A, Vinkeveen Vosseveld - Birkstraat 84, Soest Witte Ster - Onder een Dak, Wageningseberg 2, Amersfoort Woonmere - Nederlandstraat, Almere Zamenhoflaan, Zeist Ligt je locatie op het Nieuwenoord-terrein? Kies dan hier "Nieuwenoord". In een volgende veld kun je dan je groep of locatie kiezen. Locatie / groep binnen Nieuwenoord 't Hilde (Isengardplein 4) Ambacht (Binnenhof, Mariaoordlaan 11) Amethyst (Isengardplein 18-20) Beryl (Isengardlaan 5-7) Beweging (Cariljonplein 6) Boerderij De Huydecoper (Huydecoperlaan 1) Capella (Binnenhof, Mariaoordlaan 11) Cariljonplein 1-3 Carpe Diem (Mariaoordlaan 1-3-5) Condor (Cariljonplein 10) Cultureel Centrum (Muzeplein 105) Curant (Isengardplein 12) De Stulp (Isengardplein 2) DOK (Binnenhof, Mariaoordlaan 11, Baarn) Eend (Cariljonplein 4) Huydecoperlaan 2-4 Industrie A en B (Binnenhof, Mariaoordlaan 11) Isengardplein 6-8 Kaidoz (Isengardplein 10) Kameleon (Binnenhof, Mariaoordlaan 11) Kantinegroep (Binnenhof, Mariaoordlaan 11) Karper (Cariljonplein 12) Keerkring - Poolster (Cariljonplein 5) Keerkring - Noorderkroon (Cariljonplein 7) Kever (Cariljonplein 2) Kwekerij (Rondweg 2) Leff (Vijverlaan 15) Logeerhuis Boomgaard (Sterrenpad 2-4) Logeerhuis Kakelbont (Sterrenpad 2) Logeerhuis Mozaïek (Vijverlaan 13) Loods 17 (Binnenhof, Mariaoordlaan 11) Magazijn (Rondweg 4) Mariaoordlaan 6-8 Mariaoordlaan 7-9 Mariaoordlaan 10-12 Mariaoordlaan 14-16 Meerval (Cariljonplein 8) Mengelmoes (Binnenhof, Mariaoordlaan 11) Meridiaan (Cariljonplein 5) Molshoop Muzeplein 2-4-6 Muzeplein 3-5 Muzeplein 99 - Eekhoornweg 2 Muzeplein 101 - Eekhoornweg 4 Muzeplein 103 - Eekhoornweg 6 Nieuwenoordlaan 1-3 Nieuwenoordlaan 5-7 Nieuwenoordlaan 8-10 Nieuwenoordlaan 12 Nova / Fido (Isengardplein 22) Opaal (Isengardlaan 2-4) Orion (Huydecoperlaan 6) Robijn (Isengardlaan 6-8) Saffier (Isengardlaan 3) Smaragd (Isengardplein 14-16) Snoekbaars (Cariljonplein 8) Stroensels (Binnenhof, Mariaoordlaan 11) Topaas (Isengardlaan 11) Vijverlaan 1-3-5 Vijverlaan 2-4 Vijverlaan 17-19-21 Vlegels / Vrijbuiters (Nieuwenoordlaan 4-6) Naam begeleider * E-mailadres begeleider * Let op: dit moet een @amerpoort.nl-e-mailadres zijn! Telefoonnummer begeleider * Gewenste diensten Welke diensten wil de cliënt hebben? * Internet TV Telefoon Je kunt hier meerdere diensten kiezen, dus én Internet én TV én telefoon. Aanvragen internet Standaard biedt Amerpoort een basisbescherming op alle internetabonnementen (o.a. tegen spyware). Je kunt hieronder aangeven of en hoe je aanvullende beschermingsfilters en/of een tijdslot wilt instellen. Met het aanvragen van een filter en/of tijdslot verklaar je hierbij dat het in overleg is gegaan tussen de cliënt, verwant en begeleider. Deze afspraken worden vastgelegd in het Persoonlijk Plan. Moet er een beschermingsfilter en/of een tijdslot worden ingesteld of aangepast? Beschermingsfilter Tijdslot Het is mogelijk om slechts één van deze opties of beide te selecteren. Welk beschermingsfilter is gewenst? Geen Aankoopsites Dating Gokverslaving Middelenverslaving Criminaliteit Pornografie Aankoopsites en gokverslaving Dating en pornografie Pornografie, criminaliteit en gokverslaving Pornografie, dating en aankoopsites Pornografie, criminaliteit, gokverslaving en middelenverslaving Pornografie, criminaliteit, gokverslaving, middelenverslaving en dating Pornografie, criminaliteit, gokverslaving, middelenverslaving en aankoopsites Pornografie, criminaliteit, gokverslaving, middelenverslaving, aankoopsites en dating Je kunt hier één type of een combinatie van verschillende typen sites aangeven die uitgefilterd moeten worden. Vanaf welke tijd moet het internet ingaan? 121234567891011 : 00153045 AMPM Het is niet op alle locaties mogelijk om per individuele cliënt een andere starttijd van het internet op te geven. Als de gewenste ingangstijd niet mogelijk is, wordt daarover zo snel mogelijk contact opgenomen. N.B. AM = voor 12 uur 's middags; PM = na 12 uur 's middags Op welke tijd moet het internet stoppen? 121234567891011 : 00153045 AMPM Het is niet op alle locaties mogelijk om per individuele cliënt een andere stoptijd van het internet op te geven. Als de gewenste stoptijd niet mogelijk is, wordt daarover zo snel mogelijk contact opgenomen. N.B. AM = voor 12 uur 's middags; PM = na 12 uur 's middags Zijn er dagen waarop een afwijking van de start- en stoptijden van het internet gewenst zijn? * Nee, start- en stoptijden van het internet mogen op alle weekdagen gelijk zijn Ja Het is niet op alle locaties mogelijk om per individuele cliënt andere start- en stoptijden per weekdag op te geven. Als de gewenste stop- en starttijden niet mogelijk zijn, wordt daarover zo snel mogelijk contact opgenomen. Afwijkingen in tijdslot per dag Weekdag waarvoor afwijkende start- / stoptijd internet gewenst is: Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag Als je voor meerdere dagen een afwijkende start- en/of stoptijd van het internet wilt instellen, klik dan na het invullen van de gegevens voor deze weekdag op de knop "Toevoegen" om ook voor een andere dag een afwijkende start- en/of stoptijd van het internet aan te geven. Het tijdslot moet op deze dag: * Helemaal niet van toepassing zijn Een andere start- of stoptijd krijgen Aangepaste starttijd internet voor deze dag: * 121234567891011 : 00153045 AMPM N.B. AM = voor 12 uur 's middags; PM = na 12 uur 's middags Aangepaste stoptijd internet voor deze dag: * 121234567891011 : 00153045 AMPM N.B. AM = voor 12 uur 's middags; PM = na 12 uur 's middags Toevoegen Verwijder Aanvragen TV De cliënt krijgt standaard kabel-tv via Amerpoort. Alleen als de cliënt op één van de volgende locaties woont krijgt hij/zij IPtv via Amerpoort en kun je meer opties invullen: Nieuwenoord (Baarn), IJsellaan/Sherpa (Baarn), Christophorus (Bosch en Duin), Vosseveld/Birkstraat (Soest), Gaastgracht (Amersfoort) Welk type TV-pakket wil de cliënt? * IPtv Basis (9 zenders; € 8,50 per maand) IPtv Compact (13 zenders; € 11,00 per maand) IPtv Standaard 1 (30 zenders; € 12,50 per maand) IPtv Standaard 2 (30 zenders, inclusief kinderzenders; € 12,50 per maand) IPtv Compleet (60 zenders; € 14,50 per maand) Voor een overzicht van de zenderpakketten en de prijzen kijk op http://www.amerpoort.commplaza.nl. Wil de cliënt een aanvullend premium pakket aanvragen? Nee, geen premium pakket Sport 1 (€ 16,50 per maand bovenop kosten voor het TV-pakket) Sport 1 + Film 1 (€ 26,00 per maand bovenop kosten voor het TV-pakket) Fox Sport Eredivisie (€ 18,50 per maand bovenop kosten voor het TV-pakket) Fox Sport Eredivisie + Internationaal (€ 26,00 per maand bovenop kosten voor het TV-pakket) Wil de cliënt een tweede TV-aansluiting op de kamer? * Ja Nee Het is mogelijk om een 2de TV-aansluiting aan te vragen. De cliënt krijgt dan een 2de TV-box om b.v. op de slaapkamer te zetten. Voor het leveren van de 2de TV-box wordt € 99,- in rekening gebracht. Wil de cliënt een eenvoudige afstandsbediening? * Ja Nee Voor de werking van de eenvoudige afstandsbediening zie http://amerpoort.commplaza.nl/vraag-antwoord/iptv/. Voor het leveren van een eenvoudige afstandsbediening wordt € 30,- in rekening gebracht. Aanvragen telefoon Als je cliënt al een telefoonabonnement heeft, dan kunnen wij die overnemen. We gaan ervan uit dat we een interessant telefoonabonnement bieden met veel voordelen: bijvoorbeeld een goede kwaliteit, het kunnen blokkeren van nummers, een duidelijk inzicht in de telefoonkosten en een goede administratieve verwerking. Amerpoort wil graag alle cliënten dezelfde mogelijkheden aanbieden. Als de cliënt al een eigen abonnement heeft, dan kan hij/zij dat meestal met een opzegtermijn van één maand beëindigen. Voorwaarde daarvoor is dat de cliënt het abonnement langer dan een jaar heeft. We adviseren om eerst bij de huidige leverancier na te vragen wat het opzegtermijn is, voordat je deze aanvraag doet. Heeft de cliënt al een telefoonabonnement en wil hij/zij het telefoonnummer dat bij dit abonnement hoort behouden? Geef dat dan hieronder aan. De leverancier zorgt in dat geval voor de opzegging van het oude telefoonabonnement, dat hoef je in dit geval niet zelf te doen. Wil de cliënt het nummer niet houden, dan moet je dus zelf zorgen voor opzegging van het oude abonnement! Heeft de cliënt al een eigen telefoonabonnement en wil hij/zij het eigen nummer houden? * Ja Nee LET OP! De cliënt, zijn/haar begeleider of belangenbehartiger moet een bestaand telefoonabonnement zelf opzeggen! Wil de cliënt voicemail ingesteld hebben? * Ja Nee Huidig telefoonnummer cliënt * Volledige naam cliënt, straatnaam + huisnummer, postcode + woonplaats * Deze gegevens zijn nodig om de nummerportering uit te kunnen voeren. Let er op dat de gegevens overeen komen met het huidige telefooncontract van cliënt! E-mailadres cliënt Als de cliënt voicemail wil kunnen ontvangen via e-mail, dan graag hier het e-mailadres invullen waarop de cliënt de voicemails ontvangt. Welk type abonnement wil de cliënt hebben? * Standaard abonnement Altijd Bellen-abonnement De cliënt kan kiezen uit een standaard abonnement of een altijd bellen abonnement. Met een altijd bellen abonnement kan de cliënt je onbeperkt bellen naar nummers in Nederland. Dat geldt voor het bellen naar vaste en mobiele nummers. Uitzondering zijn zogenaamde Service Nummers (0900 nummers) en buitenlandse nummers. De kosten van die nummers worden wél apart in rekening gebracht. Is blokkering van bepaalde nummertypes gewenst? * Ja Nee Je kunt bepaalde telefoonnummers laten blokkeren. Zo is het bijvoorbeeld mogelijk om internationaal bellen of bellen naar belspelletjes te blokkeren. Met het aanvragen van nummerblokkering verklaar je hierbij dat het in overleg is gegaan tussen de cliënt, verwant en begeleider. Deze afspraken worden vastgelegd in het Persoonlijk Plan. Het is goed om te weten dat bij een altijd bellen contract niet alle belkosten zijn afgedekt, zo vallen zogenaamde Service Nummers (0900 nummers) en buitenlandse nummers niet onder het altijd bellen contract. Welke nummertypes moeten worden geblokkeerd? * Nederlandse 06-nummers (mobiele nummers) Internationale nummers 0906-nummers (erotiek) 0909-nummers (belspellen) Alle 090* nummers met uitzondering van 09008844 (politie) en 09001888 (informatie) De volgende telefoonnummers kunnen worden geblokkeerd. Het is mogelijk om meerdere opties te kiezen. If you are human, leave this field blank. Wil je weten hoe we jouw informatie veilig houden? Lees dan onze privacyverklaring!